Die zervikale arterielle Dissektion (CAD) bezeichnet einen Riss oder ein Hämatom in der Wand der Arteria carotis interna oder Arteria vertebralis. Dissektionen dieser Arterien sind verantwortlich für 25% der ischämischen Schlaganfälle bei Menschen unter 55 Jahren und für 2% aller ischämischen Schlaganfälle insgesamt. CAD kann altersunabhängig spontan auftreten oder als Folge eines Mikrotraumas oder einer Infektion. Die genaue Inzidenz lässt sich nur schwer bestimmen, da Ischämien oder Infarkte im Hirngewebe nur entstehen, wenn die Blutzufuhr kritisch reduziert ist. Es führt also nicht jede Dissektion zum Schlaganfall, in etwa 67 – 77% der Fälle kommt es zu einer TIA (transitorische ischämische Attacke) oder einem Apoplex. Die übrigen Dissektionen bleiben asymptomatisch, verursachen harmlosere Symptome oder heilen spontan aus.
Frühe Anzeichen einer CAD können sich in Kopf- oder Nackenschmerzen äußern, die sowohl von Patienten als auch von Therapeuten häufig als muskuloskelettale Beschwerden interpretiert werden. Vier mögliche Mechanismen werden diskutiert, über die eine zervikale Manipulation, insbesondere HVLA (High Velocity Low Amplitude) Techniken, CAD verursachen könnten:
- Die Kraft des Manipulationsimpulses beschädigt die Arterienwand.
- Bei bestehender Dissektion kann durch die Manipulation embolisches Material gelöst werden, das ins Hirn gelangt.
- Die Position, in der das Manipulationsmanöver durchgeführt wird, verändert den kann Blutfluss in den kraniozervikalen Arterien.
- Der manipulative Thrust kann einen Vasospasmus der Arterien erzeugen, der ebenfalls die Blutzufuhr zum Hirn vorübergehend verändert (diese Theorie konnte in vivo noch nicht bestätigt werden).
In Tierversuchen und Kadaverstudien mussten allerdings deutlich größere Kräfte eingesetzt werden, um die Arterienwand zu beschädigen, als bei einem typischen HVLA-Thrust genutzt wird.
Mechanismus 2 bezieht sich vor allem auf ein kleines Zeitfenster zwischen CAD Beginn und manipulativer Therapie. In einigen Fallstudien wurde die manipulative Behandlung fortgesetzt, obwohl bereits neurologische Symptome vorhanden waren oder sich diese sogar verschlechterten. Auf der anderen Seite zeigten sich jedoch auch Patienten mit zervikaler arterieller Dissektion, bei denen alle Screening-Tests vor der Manipulation negativ ausgefallen waren, was verdeutlicht, dass CAD schwer vorherzusagen ist.
Studien mit Ultraschalluntersuchungen haben gezeigt, dass bestimmte Positionen, vor allem Rotationen der HWS, bei einigen Menschen zu signifikanten Veränderungen der Blutflussgeschwindigkeit in den Halsarterien führen können. Allerdings wurden diese Veränderungen teilweise auf der ipsilateralen und teilweise auf der kontralateralen Seite beobachtet, in einigen Fällen veränderte sich der Blutfluss gar nicht. Diese Beobachtung unterstützt die Erkenntnisse über die hohe interindividuelle Variabilität der Gefäßanatomie und auch des Blutflusses innerhalb dieser Gefäße. Wichtig hierbei scheint zu sein, dass der Körper bei intaktem Circulus arteriosus Willisii eine Verminderung des Blutflusses auszugleichen vermag. Damit werden die Mechanismen 3 und 4 relativiert.
Autorin Lucy C. Thomas hält es daher für unwahrscheinlich, dass die Kraft des Impulses oder die Position während einer Manipulation bei einer intakten Halsarterie eine Dissektion verursachen kann. Was jedoch nicht auszuschließen ist, ist die Verschlimmerung einer bestehenden CAD, das Lösen eines Embolus oder das Verursachen einer Dissektion an einer vorgeschädigten Arterie.
Die Identifikation individueller Risiken und ein frühzeitiges Erkennen der zervikalen arteriellen Dissektion könnten helfen, medizinische Intervention zu beschleunigen und unangebrachte Behandlungen zu vermeiden.
Implikationen für die Praxis
Bei Patienten, die sich mit neu aufgetretenen moderaten bis schweren bislang unbekanntem Kopf- oder Nackenschmerz vorstellen, sollten Therapeuten eine gewissenhafte Anamnese erheben. Dabei sei besonders darauf zu achten, mögliche Traumata im Kopf-/oder Nackenbereich wie z.B. Schleudertrauma abzufragen. Kardiovaskuläre Faktoren hingegen scheinen keine besonders nützlichen Indikatoren für das Risiko von Dissektionen zu sein. Therapeuten sollten auch alarmiert sein, wenn ein Patient von ansteigenden Schmerzintensitäten über Stunden und Tage sowie untypischen Schmerzen berichtet oder vorübergehende neurologische Dysfunktionen beschreibt, wie z.B. visuelle Beeinträchtigungen, Balancedefizite, Parästhesien im Arm und Sprachbeeinträchtigungen, auch wenn diese sehr subtil sind. Wenn Therapeuten den Verdacht auf eine beginnende arterielle Dissektion haben, sollte der Patient dringend zu einer schulmedizinischen Abklärung überwiesen werden.
Referenz: Thomas LC. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 2016 Feb;21:2-9. doi: 10.1016/j.math.2015.07.008. Epub 2015 Jul 29.
