Ein häufiges Szenario aus dem Praxisalltag: Mittelalter Patient mit plötzlich auftretenden starken Schmerzen im unteren Rücken. Verschlimmerung bei bestimmten Bewegungen, Husten und Pressen. Es gibt keine Symptome, die auf eine Nervenwurzelbeteiligung hindeuten. Paracetamol und nicht-steroidale antientzündliche Medikamente bringen eine leichte die Schmerzlinderung.
Eine mögliche Diagnose ist ein Bandscheibenvorfall in der LWS – der Patient drängt auf eine Behandlung. Dem Therapeuten fallen alle Erfolgsstories ein, die er über eine erfolgreiche Wirbelsäulenmanipulation bei Bandscheibenvorfällen gehört oder gelesen hat. Dennoch stellt sich die Frage:
Ist eine spinale Manipulation für die Behandlung von Diskushernien sinnvoll?
Eine aktuelle Meta-Analyse von Lewis et al.1 lässt vermuten, dass eine Manipulation effektiv sein kann: „Die Ergebnisse unterstützen die Effektivität von non-opioider Medikation, epiduralen Injektionen und Bandscheibenoperationen. Sie deuten aber auch darauf hin, dass eine Manipulation der Wirbelsäule, Akupunktur und experimentelle Behandlungen wie biologische antientzündliche Mittel in Erwägung gezogen werden sollten.“
Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang auch, dass einer von zwei Patienten nicht auf spinale Manipulation ansprechen wird. Dies scheint auf unterschiedlichen biochemischen Charakteristika zwischen Respondern und Non-Respondern zu beruhen, vermuten Wong und Kollegen2.
Warum die hernierte Bandscheibe ein diagnostisches Rätsel ist
Wenn es um eine Wirbelsäulenmanipulation geht, lautet eine Schlüsselfrage: Hat das betroffene Gewebe die strukturelle Integrität, um einen HVLA thrust zu tolerieren?
Leider ist diese Frage nur schwer zu beantworten. Eine lumbale Diskushernie ohne radikuläre Symptome zu identifizieren ist nicht einfach. In der Literatur werden schmerzhafte Hernien meist nur im Zusammenhang mit Ischiasschmerz beschrieben.
Die hohe Prävalenz von degenerativen Bandscheibenveränderungen in einer asymptomatischen Population erweisen MRT-Befunde als wenig hilfreiches diagnostisches Mittel, um den Schmerzauslöser zu identifizieren3. Splendiani et al.4 fanden in einer Untersuchung heraus, dass zwei von drei Patienten abweichende Befunde haben, je nachdem, ob die Aufnahmen in stehender oder liegender Position angefertigt worden sind. Die meisten MRT-Bilder werden im Liegen aufgenommen. Außerdem kommen noch die iatrogenen Effekte von frühzeitiger Bildgebung bei unterem Rückenschmerz hinzu5.
Als ein Ergebnis, wird die Entscheidung des Therapeuten häufig ohne MRT-Aufnahmen, nur auf Grundlage des klinischen Eindrucks, getroffen. Dies wiederum ist ein häufiger Grund für Schadensersatzklagen.
Jørgen Jevne6 veröffentlichte eine Studie, in der er Schadensersatzforderungen an dänische und norwegische Chiropraktiker aus 8 Jahren analysierte. Die häufigsten Gründe waren:
Verschlimmerung der Symptome nach der Behandlung (30%)
Mutmaßliche Bandscheibenhernie (19%)
Verzögerte Überweisung (15%)
Die Hälfte der Patienten, die Schadensersatz forderten, taten dies, weil sie das Gefühl hatten, dass die Behandlung die Symptome entweder verschlechterten oder dass sie sogar einen Bandscheibenvorfall ausgelöst haben könnten. Es sollte jedoch festgehalten werden, dass nur in 1 aus 100 000 Behandlungen geklagt worden ist.
Jetzt steht die Frage im Raum, ob tatsächlich die Behandlung eine Verschlechterung der Symptome ausgelöst hat, oder ob es sich um eine Koinzidenz handelt und sich die Symptomatik auch von allein verschlechtert hätte. Es gibt Hinweise, dass viele Nebenwirkungen, die auf eine Wirbelsäulenmanipulation folgen, mit dem natürlichen Krankheitsverlauf in Verbindung stehen7.
Checkliste für bandscheibenverdächtige Rückenschmerzen
Es wird immer ein Restrisiko bleiben, wenn es um die Frage einer Wirbelsäulenmanipulation geht und die Symptome auch auf eine Bandscheibenbeteiligung hindeuten könnten. Basierend auf den oben genannten Argumenten, hier eine Checkliste mit Faktoren, die bei der Entscheidung helfen können
Zeitlicher Verlauf: Ist es möglich, dass eine progressive entzündliche Reaktion stattfindet? Wenn ja, sollte lieber nicht manipuliert werden.
Vorgeschichte: Hat der Patient bereits positive oder negative Erfahrungen mit Wirbelsäulenmanipulationen? Wenn ja, und diese negativ waren, kann es sein, dass der Patient ein Non-Responder ist, was gegen eine Manipulation spricht.
Mut: Ist das Fell des Therapeuten dick genug, dass er mit einer Symptomverschlechterung nach der Behandlung umgehen könnte? Falls nicht, sollte eine konservative Behandlungsmethode bevorzugt werden.
Einverständnis: Der Patient sollte mit einbezogen werden in die Befunde und das „Clinical Reasoning“. Gibt er/sie das Einverständnis für eine Manipulation unter Aufklärung über mögliche Risken und Benefits?
Es zeigt sich, dass manipulative Therapie an der Wirbelsäule eine mögliche Behandlung für Schmerzen durch eine lumbale Diskushernie darstellt. Eine überlegte Risiko-Nutzen-Abwägung kann sowohl dem Patienten als auch dem Therapeuten bei der Entscheidung für oder gegen eine Manipulation helfen.
Referenzen: Bonnevie-Svendsen M. Lumbar disc herniation: To manipulate or not? Published online at http://www.applyresearch.com/lumbar-disc-herniation-manipulate-or-not/ (accessed on may 17th 2016)
1 Lewis RA et al. Comparative clinical effectiveness fo management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. Spine Journal, 2015; 15(6):1461-77
2 Wong A et al. Do participants with low back pain who respond to spinal manipulative therapy differ biomechanically from nonresponders, untreated controls or asymptomatic controls? Spine, 2015; 40(17):1329-37
3 Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 2015; 36(4):811-6
4 Splendiani A et al. Magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar spine with dedicated G-scan machine in the upright position: a retrospective study and our experience in 10 years with 4305 patients. Radiolo Med., 2015 [Epub ahead of print]
5 Webster BS. Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine (Phila Pa 1976), 2013; 38(22):1939-1946
6 Jevne J et al. Compensation claims for chiropractic in Denmark and Norway 2004-2012. Chiropractic & Manual Therapies, 2014; 22:37
7 Walker BF et al. Outcomes of usual chiropractic. The OUCH randomized controlled trial of adverse events. Spine, 2013; 38:1723-1729
